ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА

Глава отсканирована из книги, возможны ошибки в тексте. Они будут отредактированы в ближайшее время. Благодарим за понимание

Благоприятными факторами для выполнения кишечного анастомоза является пациент с хорошим питательным статусом, без системных заболеваний и бактери­ального загрязнения брюшной полости, отсутствие натяжения в области анасто­моза и его хорошее кровоснабжение, минимально травматичная и прецизионная техника формирования анастомоза [25, 120].

Осложнения, связанные с формированием анастомозов, такие как их несо­стоятельность, кровотечение, стриктура, являются потенциально опасными для жизни, их возникновение связано с увеличением длительности лечения и повы­шением летальности [115, 120].

Частота несостоятельности анастомозов колеблется от 1 до 24% [25, 86, 114, 115], обычно она больше при илео- и колоректальных анастомозах (от 12 до 19%), чем при толстотолстокишечных и тонкокишечных анастомозах (до 11%) [42, 66, 76, 87, 100, 127]. Последствиями несостоятельности являются пери­тонит, сепсис, повторные операции, создание стом и часто, — смерть [120]. По данным разных авторов при нестостоятельности анастомозов в хирургии колоректального рака наблюдается увеличение летальности в три раза (с 7% до 22%) [87, 120]. По данным З.М. Сигал и др. [54], В.И. Белоконева и соавт. [6], U.  Iselin [96] в экстренных условиях процент несостоятельностей тонкокишеч­ных соединений увеличивается в 5—10 раз (4,2—7,9%), достигая при перитоните 24,4-31%.

Поэтому соблюдение принципов безопасного технического выполнения ана­стомоза является одной из важнейших задач для абдоминального хирурга.

Обсуждение принципов формирования безопасных анастомозов лучше всего начать с определения. Анастомоз — это хирургическое соединение двух полых или трубчатых структур [116, 141]. Для того, чтобы анастомоз был безопасным, он должен быть лишен потенциальных осложнений, которые могут возникнуть при его создании.

•  Быть состоятельным (не протекать).

•  Не кровить.

•  Не вызывать стриктуры просвета.

•  Не создавать риска внутренней грыжи.

Идеальный анастомоз должен также быть легковыполнимым, воспроизводи­мым и легким в освоении. Кишечные анастомозы по своей сути являются ранами, и они подвержены факторам, которые влияют на заживление ран. Эти факто­ры разделяют на две группы — зависимые от пациента и зависимые от хирурга. Вторая группа факторов охватывает технические аспекты выполнения кишечных анастомозов (таблица 7.1) [120, 123, 141].

Состояние шока и гипоперфузии Сахарный диабет

Хроническая стероидная зависимость Плохой нутритивный статус Злокачественные новообразования

В настоящее время существует более 500 способов и модификаций ручного шва, более 100 разновидностей шовного материала.

Процесс заживления кишечного анастомоза

Процесс заживления кишечного анастомоза сходен с процессом заживления раны в любой другой части тела и может быть разделен на острую воспалитель­ную фазу, фазу пролиферации и фазу созревания или ремоделирования. Основной молекулой, определяющей силу кишечной стенки, является коллаген. Колаген это белковая ткань, образующая соеденительную ткань и синтезируемая фибробласта- ми, поэтому понимание его метаболизма является особенно важным в понимании процесса заживления анастомоза. Во время пролиферативной фазы фибробласты становятся доминирующими клетками, играющими важнейшую роль в образова­нии коллагена во внеклеточном пространстве. Деление эпителальныгх клеток по­зволяет закрыть дефект со стороны просвета кишки. Плотность синтеза коллагена зависит от динамического равновесия между скоростью синтеза и коллагенолизиса. После хирургического вмешательства деградация зрелого коллагена начинается в первые 24 часа после операции и преобладает в первые 4 дня. Это выгзышается акти­вацией матриксных металлопротеиназ (ММП), которые являются важным классом ферментов, регулирующих метаболизм коллагена [82]. Это семейство представлено двадцатью цинк-зависимыми эндопептидазами, среди которых коллагеназа (MMP-1) [82]. Было обнаружено, что использование ингибиторов ММП in vivo повышает прочность кишечных анастомозов на 48% на третий послеоперационный день, что позволяет предположить, что эти ферменты могут играть роль в определении риска несостоятельности [145]. Активность этих ферментов повышается при сепсисе, что потенциально может привести к проблемам в раннем послеоперационном периоде. В исследованиях на животных при моделировании бактериального перитонита, на третий день после операции были обнаружены повышенные уровни ММП, совпа­дающие со значительным снижением прочности анастомоза на разрыв [82]. Однако следует заметить, что при этом не было обнаружено повышения частоты несостоя­тельности анастомозов в сравнении с контрольной группой. На седьмой день после операции коллаген становится доминирующим фактором, особенно проксимальнее анастомоза [120]. После 5—6 недель не было обнаружено значимого повышения количества коллагена в зажившем анастомозе, хотя обмен и синтез коллагена про­должали оставаться повышенными. Прочность рубца продолжает увеличиваться в течение нескольких месяцев после операции.

Связи между волокнами коллагена и их ориентация являются наиболее важ­ными факторами, определяющими прочность тканей на растяжение. Давление на разрыв используют как количественный метод изменения прочности анастомоза in vivo. Было обнаружено, что это давление быстро растет в послеоперационном периоде, достигая 60% прочности окружающей кишечной стенки на 3—4-й день, и 100% через 1 неделю [94, 151]. Наиболее прочной оболочкой, обеспечивающей надежность анастомоза за счет наибольшего количества волокон коллагена, явля­ется подслизистая оболочка. Вот почему при создании ручных анастомозов обя­зательным является включение этой оболочки в шов. Синтез коллагена является относительно одинаковым во всех отделах толстой кишки, в тонкой же кишке он значительно выше в проксимальной и дистальной части по сравнению со средней частью кишки. Хотя не было обнаружено значительной разницы в прочности тонкокишечных и толстокишечных анастомозов на 4-е сутки после операции, об­разование коллагена в толстой кишке значительно больше в первые 48 часов [112]. Наличие висцеральной брюшины также облегчает соединение двух концов киш­ки, поэтому формирование анастомоза на внебрюшинных частях кишки (грудной отдел пищевода или прямая кишка) более сложно и опасно.

Факторы, влияющие на состоятельность кишечного анастомоза, связанные с пациентом

Наиболее часто при лечении пациентов с КН хирург сталкивается с факто­рами, связанными с его состоянием. Эти факторы являются характеристиками больного, попавшего в хирургический стационар, а затем в операционную. Хирург должен принимать эти факторы во внимание при принятии решения о выпол­нении анастомоза и постараться минимизировать их влияние. При оценке риска формирования анастомоза следует учитывать возраст пациента, так как частота несостоятельности прямо пропорциональна возрасту больного [101, 137].

А. Golub et al., (1997) [90] провели мультивариантный анализ факторов, вли­яющих на развитие несостоятельности кишечных анастомозов, и выявили шесть независимых переменных, обладающих значимой предиктивностью: альбумин сыворотки ниже 30,0 г/л, хроническое применение кортикостероидов, перитонит, кишечная непроходимость, хронические обструктивные легочные заболевания, периоперационная трансфузия более двух доз эритромассы. Несостоятельность анастомоза была определена как независимый фактор риска летальности.

A.  Alves et al., (2002) [70] с помощью мультивариантного анализа определили пять независимых факторов риска развития несостоятельности анастомозов в хи­рургии толстой кишки. Ими оказались перитонит, предоперационный лейкоци­тоз, колоколоанастомоз, трудности при его формировании и послеоперационная гемотрансфузия. При наличии одного фактора риск недостаточности составлял 12—30%, двух — 38% и трех — 50%.

Их выводы подтвердили в 2010 году D.A. Telem et al., [147], которые выделили пять факторов риска несостоятельности толстокишечных анастомозов: 1) уровень альбумина до операции ниже 35 г/л; 2) длительность операции более 200 минут;

3)  интраоперационная кровопотеря более 200 мл; 4) потребность в интраопераци- онной гемотрансфузии; 5) вовлеченные в воспалительный процесс края резеци­рованного кишечника при его патогистологическом исследовании. При наличии трех факторов риск несостоятельности анастомоза составлял 22,1%.

Всем пациентам обязательно необходимо ввести внутривенно соответствую­щий антибиотик непосредственно перед операцией. Хотя нет убедительных до­казательств, что необходимо дальнейшее продолжение антибиотикотерапии у па­циентов, у которых нет инфекционного процесса, многие хирурги продолжают применение антибиотиков в течении 24 часов после операции, а то и в течение нескольких суток [84].

Любому пациенту с гиповолемией должна быть проведена адекватная инфу- зионная терапия перед, во время и после операции. Следует проводить монито­ринг водно-электролитного баланса, включая показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, контроль лабораторных показателей электролитов крови и гематокрита и своевременно их коррегировать.

У пациентов с гипергликемией необходимо обеспечить контроль уровня глю­козы крови до операции, при необходимости перевести пациента на введение простого инсулина или провести коррекцию дозы инсулина, а также поддержи­вать нормогликемию после операции.

Общий статус питания больного также является критичным для заживления раны и анастомоза. Пациент имеет повышенный риск послеоперационных ослож­нений в следующих случаях [132]:

•  Непреднамеренная потеря более чем 10% веса тела за последние 6 месяцев.

•  Непреднамеренная потеря более чем 5% веса тела за последний месяц.

•  Низкий уровень альбумина в сыворотке (менее 35 г/л).

Следует рассмотреть возможность дооперационного дополнительного питания у истощенных пациентов преимущественно энтерально, как минимум в течение

7  дней перед операцией [77]. Было доказано, что парентеральное питание в по­слеоперационном периоде не оказывает существенного улучшения заживления анастомозов [81].

Повышают риск несостоятельности кишечных анастомозов путем ингибиро­вания синтеза коллагена также недостаточность витамина С, цинка, желтуха и уремия, которые пагубно влияют на заживление тканей [81, 101]. Для больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО) кишечника не­обходимо обеспечить соответствующую радикальную резекцию со свободными от опухолевой ткани краями резецированной кишки для оптимизации оксигенации тканей и их заживления. Следует отметить, что у пациентов с запущенными ста­диями ЗНО или у пациентов после химиолучевой терапии преодоление отрица­тельных эффектов развившегося катаболического состояния может представлять сложную задачу.

При неотложной операции хирург часто не имеет возможности оптимизиро­вать состояние пациента. Характерным примером является септический шок при перитоните вследствие некроза и перфорации тонкой кишки при странгуляционной ОКН.

Часто наиболее безопасным выходом из ситуации для таких пациентов являет­ся выполнение анастомоза во время повторной (second-look) операции. В литера­туре эти технологии получили название контроля повреждения (damage control), техника «заклиппируй и оставь» («clip-and-drop»), стадированный анастомоз, пре­рванная операция [9,104, 128].

Массивная бактериальная или каловая контаминация — это еще одно небезо­пасное состояние, возникающее при перитоните на фоне перфорации кишечника. В этом случае резекция с наложением стомы и анастомоз на повторной операции через несколько месяцев является наиболее правильным выбором.

Технические факторы, влияющие на безопасность кишечного анастомоза

Существует ряд технических факторов, которые влияют на безопасность ана­стомоза, независимо от его локализации в пищеварительном тракте, выбора шов­ного материала или стейплера, подхода — открытого или лапароскопического (табл. 7.1) [120, 141].

В.И. Егоров и соавт., (2002) [25] под местными факторами, влияющими на за­живление соустья, подразумевают условия, существующие или создаваемые непо­средственно в области анастомоза, которые, в отличие от системных, во многом зависят от оператора. К местным факторам они относят такие как:

1)  загрязнение раны;

2)  избыточная травма тканей при пересечении и сшивании;

3)  сопоставление неоднородных тканей;

4)  сшивание тканей с сомнительным кровообращением;

5)  сшивание с натяжением;

6)  избыточная мобилизация;

7)  неправильный выбор вида кишечного шва;

8)  недостаточная герметичность соединения;

9)  нарушение кровообращения при завязывании нити;

10)  неправильный выбор шовного материала.

Наличие адекватной перфузии тканей через нескопрометированный локаль­ный кровоток может быть наиболее критическим техническим фактором для создания анастомоза. Хирург должен быть уверен в мезентериальном сосудистом кровоснабжении сегмента кишки, подвергающегося резекции, для чего следует учитывать известное для разных отделов кишки распределение сосудов. Следует тщательно осмотреть сосудистые аркада!, кровоснабжающие кишечник, прощупать пульсацию сосудов брыжейки, прилежащих к выбранной линии резекции. Перед созданием анастомоза необходимо осмотреть пересеченные концы кишки для определения признаков возможной ишемии. Кровоточащая слизистая на сре­зе концов кишки является обнадеживающим признаком адекватной перфузии. Необходимо выполнить ререзекцию концов кишки, которые выглядят темными или переполнены кровью до хорошо перфузируемой зоны. При выполнении ана­стомоза следует быть внимательным, чтобы не перекрутить брыжейку, так как это нарушит кровоснабжение выполненного анастомоза.

Другими факторами, влияющими на кровоток в области анастомоза, которые особенно значимы у больных с ОКН, являются гиповолемия и повышенная вяз­кость крови при дегидратации [146]. Следует помнить, что радиация (у пациентов после лучевой терапии) также повреждает микроцикруляцию и явлется предрас­полагающим фактором плохого заживления ран [137].

Все анастомозы следует выполнять таким образом, чтобы соединение между дву­мя концами кишки было свободным от натяжения. Адекватная мобилизация при­лежащей кишки является наиболее важным приемом для обеспечения анастомоза без натяжения (tension-free). Это является критичным для толстокишечных анасто­мозов, часто требуя разделения сращений кишки с забрюшинными структурами. К примеру, при проведении низкой передней резекции, хирург должен часто мобили­зовать селезеночный изгиб ободочной кишки, чтобы позволить проксимальной пет­ле кишки опуститься в таз для устраннения натяжения колоректального анастомоза. В некоторых случаях укороченная брыжейка может представлять проблему для сое­динения двух концов кишки. Существует несколько способов выхода из этой ситуа­ции. Одним из путей увеличения длины брыжейки без нарушения кровоснабжения является создание «лестничных» поперечных разрезов. Их можно выполнить двумя способами: либо провести разрезы на всю толщу брыжейки в бессосудистых зонах, либо путем простого рассечения брюшины с обеих сторон брыжейки. Селективное пересечение брыжеечных сосудов также может увеличить длину брыжейки, но этот прием следует выполнять с осторожностью, чтобы предотвратить ишемию. Углы анастомоза «бок в бок» являются областями, подверженными большему давлению, чем остальная часть линии анастомоза. Исследование стейплерных анастомозов у свиней, проведенное T. Goto и соавт., (2007) продемонстрировало, что необходимо значительно большее разрывающее давление для анастомозов, укрепленных швом на углах, чем у неукрепленных анастомозов [91]. Наложение серозно-мышечного укрепляющего шва на это место может усилить анастомоз.

Линия любого анастомоза, либо ручного, либо аппаратного (стейплерного), не должна кровить. Гематома в области анастомоза может влиять на заживление и привести к разрыву и несостоятельности. Кровотечение может также продолжать­ся в просвет кишки после операции, что, в некоторых случаях, может потребовать выполнения релапаротомии.

Для предотвращения этого осложнения следует осмотреть просвет перед пол­ным закрытием анастомоза. Прошивание с лигированием или осторожная элек­трокоагуляция может остановить кровотечение из линии кишечного шва, но шов необходимо накладывать аккуратно, чтобы избежать ишемии кишечной стенки.

Как и при любой операции, бережное обращение с тканями имеет первосте­пенное значение. При наложении швов на кишку следует использовать, по воз­можности, атравматические пинцеты и минимально захватывать ткани зажимами, чтобы предотвратить раздавливающее повреждение. Иглу необходимо направлять перпендикулярно ткани, накладывая швы, и минимизировать боковые движения, чтобы избежать сдвига тканей. При использовании стейплера необходимо вводить бранши в просвет кишки аккуратно, не разрывая ткани, а также убедиться в том, что бранши введены в истинный просвет кишки, чтобы избежать создания лож­ного хода в стенке кишки.

Технику формирования с использованием вворачивающего шва, когда слизи­стая оболочка укрыта, предпочитает большинство хирургов, но анастомозы без погружения слизистой, чаще аппаратные (everting anastomosis), при минимизации вывернутой слизистой так же безопасны [120, 141].

При формировании анастомоза необходимо следовать принципу «сопоставляй, но не сдавливай» с целью избежать ишемии кишечной стенки в области анасто­моза. Для ручных анастомозов это заключается в плотном, но не избыточном, за­тягивании и завязывании швов. Для стейплерных анастомозов необходимо исполь­зовать правильную высоту скобок, соответственно толщине ткани. Если исполь­зовать слишком короткие скобки, то может возникнуть ишемия, если слишком длинные — кровотечение или протекание содержимого кишки между швами, при­водящее к несостоятельности. Наиболее часто для тонкой и толстой кишки исполь­зуются скобки длиной 3,5 мм (в закрытом состоянии 1,5 мм). Для более толстого желудка типичным размером является 4,8 мм (в закрытом состоянии — 2 мм).

Следует закрывать все дефекты брыжейки для предотвращения образования внутренней грыжи. Окно в брыжейке закрывают непрерывным или узловым швом по выбору хирурга. Следует накладывать швы тщательно, чтобы избежать избыточ­но больших стежков на брыжейку, которые могут нарушить кровоток или вызвать кровотечение. Ряд авторов считает, что необходимость закрытия очень больших дефектов брыжейки дискутабельна, так как шанс образования грыжи, способной привести к непроходимости или странгуляции, в этих условиях минимален [141].

Специальные анастомозы, такие как гастроеюностомия или гепатикоеюносто- мия по Ру, имеют больший потенциал для грыжеобразования. Петля по Ру может привести к образованию места для грыжи в трех местах [79, 88, 141]: в дефекте брыжейки поперечной ободочной кишки (при позадиободочном расположении); в пространстве между поперечной ободочной кишкой или ее брыжейкой и бры­жейкой тощей кишки петли по Ру, так называемый дефект Питерсена (Petersen’s defect); в месте еюноеюностомии.

Закрытие этих отверстий может предотвратить образование внутренней грыжи, хотя некоторые хирурги не закрывают дефект Питерсена, ссылаясь на относитель­но низкую частоту образования грыж в этом месте [79, 88].

После завершения анастомоза следует его внимательно осмотреть. Тщательный осмотр линии швов или скрепок по периметру позволяет выявить бреши или де­фекты. Следует обратить особое внимание на области наложения линий скобок одна на другую, они являются потенциальными слабыми точками анастомоза [139].

Также важным этапом является тестирование анастомозов. Для тестирования анастомозов к анусу или прямой кишке, пищеводу или желудку, используют ин- суффляцию воздуха после погружения анастомоза в ирригационную жидкость для проверки герметичности по отсутствию пузырьков. Другим методом является эн­доскопический осмотр. С.М. Жданов [28] предложил «Спос1б штраоперацшного визначення герметичносп тв1в м1жкиткових анастомоз1в (Патент Украши № 21675), в котором в просвет кишки через зонд вводили метиленовый синий и оценивали герметичность анастомоза по отсутствию его поступления через линию швов. Области, которые могут быть скомпрометированы, дополнительно проши­вают серозно-мышечными швами. Большие дефекты в анастомозе требуют его снятия и наложения заново. Существует правило: хирург не должен покидать опе­рационную с сомнениями о качестве сформированного кишечного анастомоза.

Однако при колоректальных анастомозах может возникнуть ситуация, когда при сомнениях в надежности анастомоза любая ревизия будет неблагоразумной или непрактичной [141]. Опциями выбора здесь являются протективная колосто- мия или илеостомия [92]. Последний вариант считают предпочтительным, так как ее легко вышолнить и легко закрыть при повторной операции [72].

СРАВНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ТЕХНИК ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА

Выбор шовного материала

Большинство чужеродныж материалов вызывает воспалительную реакцию в теле человека и шовныш материал не является исключением. Бышо обнаружено, что шелк вызывает клеточныш инфильтрат в месте анастомоза, который может сохраняться до 6 недель после наложения шва [121]. Такие шовные материалы, как полипропилен (пролен) и полигликолевая кислота (ПГА, Дексон, Викрил), вызывают значительно меньший воспалительный ответ [102, 121]. Значительная разница между рассасышающимися и нерассасывающимися нитями в отношении прочности анастомоза отсутствует [120].

Идеальный шовный материал не вызывает воспалительного ответа или он яв­ляется минимальным и поддерживает прочность анастомоза во время начальный фаз его заживления. Такой идеальный шовный материал еще не открыт, однако новые шовные материалы, которые включают монофиламентные нити и нити с покрытием, представляют значительное преимущество перед шелком и другими мультифиламентными материалами.

Непрерывные и узловые швы

При формировании кишечных анастомозов используют как технику узловык швов, так и непрерывного шва. В большинстве опубликованных исследований не бышо об­наружено преимуществ одного вида шва перед другим, особенно при однорядных анастомозах [95, 126, 135]. Однако в исследованиях на животных бышо обнаружено достоверное снижение оксигенации тканей при непрерывном шве в сравнении с узло­выми [140]. Эти находки совпадали с повышенной частотой осложнений со стороны анастомоза и нарушением синтеза коллагена в экспериментальном исследовании на крысах [98]. В то же время в проспективном рандомизированном контролированном исследовании, сравнивающем анастомозы, вышолненные однорядным непрерывным швом и двухрядным узловым, не бышо обнаружено достоверной разницы в частоте несостоятельности (3,1% для однорядной техники против 1,5% для двухрядной) [76].

Большие надежды исследователи возлагают на внедрение в абдоминальную хи­рургию прецизионной техники анастомозирования с элементами микрохирургии [44]. Микрохирургия — одно из наиболее выдающихся достижений современной медицины. Это качественно новая хирургическая технология, которая предпола­гает применение высокоточной хирургической техники на основе использования оптического увеличения — операционного микроскопа, точных микроинструмен­тов и сверхтонких шовных материалов [74].

Первый опыт показал, что применение элементов микрохирургической техни­ки в сочетании с нитями высоких условных номеров позволяет проводить полно­ценное адаптирование сшиваемых одноименных анатомических структур, мини­мально травмировать ткани, что создает условия для заживления первичным натя­жением и ведет к значительному улучшению результатов операций, по сравнению с формированием анастомозов рутинными методиками [27, 38, 39].

Применение микрохирургической техники в хирургии пищевода и толстой кишки позволило качественно улучшить результаты оперативных вмешательств на этих органах [38].

Однорядный в сравнении с двухрядным анастомозом

Техника наложения двухрядных анастомозов, предложенная Travers и Lembert [76], известна и применяется более 100 лет. Двухрядный анастомоз состоит из внутреннего слоя непрерывных или узловых рассасывающихся швов и наружного слоя узловых рассасывающихся или нерассасывающихся швов. Техника одноряд­ных анастомозов была предложена из-за потенциальных преимуществ, таких как уменьшение времени операции и стоимости шовного материала. Однако в форми­ровании анастомоза, ключевым вопросом является безопасность.

Хотя двухрядный анастомоз является стандартным и, по общепринятому мне­нию, создает дополнительную безопасность, однорядный анастомоз является более дешевым, быстрым и уменьшает как ишемию краев кишки, так и сужение просвета.

Несмотря на многообразие ручного шва, большинство хирургов по-прежнему отдает предпочтение традиционному двухрядному или трехрядному шву. Между тем, по данным перечисленных выше авторов, именно эти швы дают наибольшее количество осложнений и высокую послеоперационную летальность [60].

На основании многочисленных экспериментальных и клинических исследо­ваний установлено, что двух-, а тем более — трехрядные швы, значительно на­рушают кровообращение и иннервацию в сшиваемых тканях, способствуют воз­никновению анастомозитов с последующим замедлением восстановления функ­ции оперированных органов, деформации и сужению анастомозов, образованию микроабсцессов между слоями швов [16, 21, 31]. Микробная проницаемость ана­стомозов, сформированных многоэтажными швами, больше, чем при формирова­нии их однорядными швами [36]. При двухрядном шве заживление протекает по типу вторичного натяжения: длительно сохраняются воспаление в области швов, краевой некроз и диастаз краев слизистой оболочки, образуется грубый рубец

[40]     . При перитоните серозная оболочка вовлечена в воспалительный процесс, что обусловливает угнетение ее репаративных способностей, поэтому при двух­рядном инвертированном шве она не обеспечивает прочности анастомоза [16]. Существенный недостаток двухрядных швов — значительная проницаемость для микрофлоры, что обусловливает развитие различных послеоперационных ослож­нений. Особенно часты осложнения после операций на толстой кишке — несо­стоятельность анастомозов достигает 4—69% [2, 58, 148]. Да и результаты изучения прочности однорядных анастомозов выявили более быстрое ее восстановление во времени в сравнении с многорядными [113]. По мнению авторов последнего исследования, анастомоз, сформированный однорядным швом, менее проницаем для жидкости, а для своего вышолнения требует меньшей затраты времени. Сопо­ставление одноименныж оболочек способствует раннему образованию сосудистой сети, чему препятствует серозная оболочка, что характерно для швов с широким сопоставлением серозной оболочки (швы Ламберта). При этом быстрее происхо­дит васкуляризация тканей, практически отсутствует сужение анастомоза, быстрее происходит восстановление функции оперированного органа. Особенно одноряд- ныш шов имеет преимущества перед многорядными при точном сопоставлении одноименных анатомических структур [5, 67, 68].

J. Waniger et al. [150] в эксперименте сравнивали однорядные и двухрядные швы на фоне бактериального загрязнения брюшной полости стафилококком. Бышо установлено, что при двухрядной методике формирования швов преоблада­ла воспалительная реакция и образование интрамуральных абсцессов.

Для двухрядного шва характерен относительно высокий процент несостоятель­ности анастомозов, у него низкая герметичность, тканевой валик суживает про­свет анастомоза, нарушая его проходимость. При двухрядном шве значительно ухудшаются условия репаративной регенерации в области анастомоза. Моторная функция органов восстанавливается значительно позже, чем при однорядном шве. Значительная травматизация тканей двухрядным швом приводит к образованию спаек в брюшной полости [136].

Особенно это относится к методикам, где внутренний ряд выполняют в виде непрерывного шва через все оболочки кишечной стенки. Повторное прохождение лигатур через слизистую оболочку ведет к пропитыванию нити содержимым киш­ки и проникновению его в шовный канал. Кроме того, непрерывный шов сужива­ет, гофрирует стенку кишки, возникает грубый рубец, соустье стенозируется [12].

В многочисленным экспериментальных и клинических исследованиях доказано несовершенство многоэтажных швов, заметно выросло число сторонников ис­пользования однорядного шва в разныж модификациях, а полученные ими ре­зультаты — красноречивое доказательство преимущества однорядных швов над многорядными [13, 30, 50, 52, 55, 59, 64, 131].

Г.И. Воробьев и соавт. [18] изучали заживление толстокишечных анастомо­зов, сформированных двухрядными швами при выполнении восстановительно­реконструктивных операций. Состояние заживления анастомозов оценивали по клиническим проявлениям, данным рентгенологического, эндоскопического и морфологического исследований. Заживление этих анастомозов сопровождается выраженным воспалительным процессом в раннем послеоперационном периоде и, по мнению авторов, является благоприятным фоном для развития другого ос­ложнения — несостоятельности швов анастомоза. В 36,5% наблюдений отмети­ли осложненное течение заживления межкитттечнытх анастомозов (анастомозит — 28,8%, несостоятельность швов анастомоза — 7,7%).

K. Schafer et al. [136] к недостаткам двухрядного шва относят развитие вы­раженного спаечного процесса в брюшной полости из-за его биологической негерметичности.
С.В. Сысоев [59] считает, что в хирургии кишечника должен применяться одно­рядный шов, отмечая при этом, что сужению просвета кишки способствует приме­нение непрерывного обвивного и, в особенности, многорядного шва. Одноэтажный шов любого типа, по мнению исследователя, не изменяет диаметр кишки или из­меняет его незначительно. В то же время двухрядный шов всегда ведет к уменьше­нию просвета из-за погружения первого ряда швов вторым и образования валика, который при наличии отека может полностью закупорить просвет кишки в течение первых двух-трех дней после операции. Автор отмечает, что шов должен сопостав­лять ткани сходной структуры. Только так можно рассчитывать на образование руб­ца хорошего качества. Однорядный шов, по его мнению, выполненный с точным сопоставлением однородных оболочек стенки кишки, дает наилучшие результаты.

Таким образом, экспериментально доказаны серьезные недостатки двух- и трехрядных инвертированных швов на всех отделах пищеварительного канала и преимущество однорядного шва, особенно в условиях нарушенного кровообраще­ния. Аналогичные выводы сделали и многие хирурги в клинике: увеличение числа рядов швов не снижает частоту несостоятельности, а 3-рядный инвертированный шов является худшим из всех существующих [23, 103].

Метаанализ, проведенный 8. ЗЬІкаіа еі аі., (2006) обнаружил сходную частоту несостоятельности между техниками однорядного и двухрядного шва. С эконо­мической точки зрения однорядный анастомоз имеет небольшое преимущество [142]. Однако этот метаанализ был ограничен количеством и качеством доступных рандомизированных контролированных исследований: в нем были проанализиро­ваны данные лечения 670 больных (299 с однорядным анастомозом и 371 в группе двухрядного анастомоза) [142].

Ручной или аппаратный анастомоз

Несмотря на то, что первые сшивающие аппараты появились в 1908 году, по­требовалось несколько десятилетий для того, чтобы их качество и надежность достигли приемлемого уровня. При использовании современных сшивающих ап­паратов частота технических неполадок крайне низка, линии швов достигли по­стоянного хорошего качества и выполнение анастомозов в трудных локализациях стало легче [33, 120]. Однако результаты, полученные различными авторами, за­частую носят противоречивый характер.

По мнению одних исследователей, применение сшивающих аппаратов сокра­щает время операции, позволяет быстро закрывать просвет полых органов, что предотвращает инфицирование брюшной полости, уменьшает травму тканей, зна­чительно облегчает наложение анастомозов в глубине раны [24, 43]. По мнению перечисленных авторов, механический шов упрощает операцию, послеопераци­онное течение становится «непривычно легким», в связи с минимальной воспали­тельной реакцией сшитых тканей на металлические скрепки.

Применение механического шва позволяет стандартизировать методику фор­мирования анастомоза, создает удобства для его формирования в труднодоступ­ных местах [24, 45]. Механические швы нашли широкое применение в лапароско­пической хирургии [109, 144].

Другие исследователи отмечают отрицательные стороны механического шва и до­статочно серьезные недостатки, присущие этому шву. В частности, линия скрепочных
швов более ригидна по сравнению с ручными, часто в зонах соустий формируется избыточная рубцовая ткань, что приводит к сужению и деформации анастомозов [19]. Механический шов накладывается быстро, просто и относительно асептично, однако он образует грубыш тканевой вал, вызышает интенсивный спаечный процесс, замед­ляет регенерацию слизистой оболочки и обусловливает заживление тканей по типу вторичного натяжения.

Наложение механического шва требует тщательной подготовки краев сшивае- мыж органов, набора инструментов и скрепок в соответствии с толщиной сшива­емых тканей [138].

Данные, сравнивающие два этих подхода, часто противоречивы. Существуют метаанализы рандомизированных контролированных исследований ручных и аппа­ратных пищеводно-желудочных, илеоободочных, илеоанальных и колоректальных анастомозов [80, 106, 107, 108, 149]. Однако, только в одном из них обнаружена раз­ница в результатах использования этих двух техник: значимо меньшее количество несостоятельностей анастомоза бышо при аппаратном илеоободочном анастомозе [80]. Остальные данные не выявили разницы или быши неубедительными относи­тельно всех остальных областей пищеварительного тракта. Хотя все хирурги долж­ны владеть более чем одним методом создания анастомоза, хирургу следует вы­полнять анастомоз с помощью той техники, которой он лучше владеет. Стоимость материала и аппаратов может также оказать значительное влияние на решение.

Бесшовные способы формирования кишечных анастомозов

К бесшовным способам соединения можно отнести формирование кишечных анастомозов с использованием компрессионных биодеградирующих колец из раз­ный полимерныгх материалов, типа BAR — Valtrac, отторгающихся в просвет ор­гана после выполнения своей функции. Эти устройства безопасны и эффективно защищают анастомоз, особенно в условиях сниженной регенерации. Анастомозы формируются с помощью специальных компрессионныгх аппаратов типа АКА-2, ЛПК-25 и других устройств [17, 33, 34, 62] или из сплава с памятью формы [29].

Компрессионные методики анастомозирования применяются в основном толь­ко в клиниках, где работают разработчики этих методов, малодоступны и не реша­ют проблему несостоятельности анастомозов.

Уже накоплен определенный опыт применения клеевых композиций при фор­мировании анастомозов в абдоминальной хирургии.

В настоящее время существует значительное количество клеевыгх композиций на основе цианакрилатов, как зарубежный (истмэн-910, арон-альфа, ЕДН-адгезив, цианобонд-5000, тиокс, гистоакрил, БЦА, канаконлит-Б, тахокомб, катсил), так и отечественных (циакрин, М-6, МК-2, МК-6, МК-7, МК-8, латексныш тканевой клей и другие) [56].

Данные, полученные разными исследователями, о качестве клеев — разноречи­вые. При применении клеевыгх композиций на различныгх органах пищеваритель­ной системы для герметизации анастомозов, остановки кровотечений из парен­химатозных органов, ложа желчного пузыря, обработки язв пилородуоденальной зоны, закрытия фистул быши получены положительные результаты [89].

Однако в литературе приводится достаточно много данных, свидетельствующих о существенный недостатках медицинских клеев [125]. Исследователи отмечают, что изучаемые ими клеевые композиции обладали высокой гистотоксичностью (вплоть до некроза тканей), вызывали выраженные, длительно поддерживающие­ся неблагоприятные тканевые реакции, медленно резорбировались тканями, что в дальнейшем сопровождалось образованием обширных грубоволокнистых рубцов в зоне анастомозов и многочисленных спаек, ухудшали и замедляли процессы регенерации [56].

Анализ результатов работ последних лет показал, что в настоящее время сле­дует воздержаться от применения в клинике только клеевых анастомозов, и этот метод может быть рекомендован лишь как вспомогательное средство.

Долгие годы исследователи пытались создать клей на основе компонентов плазмы крови, но эта идея не могла реализоваться из-за низкой концентрации препаратов фибриногена и, как следствие, слабых адгезивных и прочностных свойств клеевой пленки. Основным компонентом клеевой композиции является фибриноген, получаемый из плазмы крови человека. Обычно используют его кон­центраты, содержащие и XIII фактор свертывания крови.

За рубежом различные фирмы выпускают специальные наборы фибринового клея («Tissucol», «Tissel», ТО-139) [124], которые в зарубежных клиниках при­меняются уже более 20 лет. В отечественной литературе встречаются единичные сообщения об использовании ФК или отдельных его компонентов [22, 69].

Особое место занимает вопрос использования ФК в хирургии органов пище­варительного канала при формировании анастомозов. Применение клеевых ком­позиций в данной области хирургии преследует одновременно несколько целей. Это — предотвращение возможного кровотечения, достижение биологической герметичности и увеличение механической прочности анастомозов, а также соз­дание максимально благоприятных условий для ускорения регенераторных про­цессов в области соустий [4, 69].

ФК гистосовместим, характеризуется отсутствием местного и общетоксического действия, благоприятно влияет на процессы регенерации, элиминируется из тканей в оптимальные сроки с замещением нежным соединительнотканным рубцом [63].

Укрепление анастомоза

Применение фибринового клея при наложении кишечных анастомозов может оказать функции герметика и уменьшить частоту несостоятельности. Эксперимен­тальные данные подтверждают его позитивный эффект [75, 99]. Проспективные исследования в бариатрической хирургии показали уменьшение частоты несостоя­тельности желудочно-кишечных и тонкокишечных анастомозов, усиленных (под­крепленных) фибриновым клеем [105, 134, 143]. Кроме того, побочных эффектов применения фибринового клея для укрепления кишечных анастомозов не описано.

Материалы для усиления линии аппаратного шва, включая бычий перикард и вспененный политетрафторэтилен (РТБЕ), были изначально использованы в тора­кальной хирургии для резекции легких. Успешное применение в снижении крово­течения из линии швов и истечения газа из легкого привели к их использованию в хирургии пищеварительного тракта. В последние годы разработаны и внедрены в практику полностью рассасывающиеся усилители линии скрепочных швов [78, 85]. Это продукты, сделанные из полигликолевой кислоты, карбоната триметилена и целлюлозы. Исследования этих материалов на животных обосновали их приме­нение, показав повышение прочности анастомозов на разрыв. Предварительные исследования на людях продемонстрировали потенциальное преимущество в сни­жении частоты кровотечений и несостоятельностей из линии аппаратных швов при их укреплении [105]. Следует найти доказательный баланс между повышенной сто­имостью использования фибринового клея или материалов для усиления линии стейплерных швов и их потенциальными преимуществами [85, 154].

Дренирование области анастомоза

Постановка дренажа к месту анастомоза может устранить скопление жидкости, предотвратить гематомы и позволить идентифицировать и лечить потенциальные несостоятельности анастомоза.

Тем не менее вопрос дренирования по-прежнему остается предметом дебатов между двумя основными школами [119]. Первая из них принимает возможность того, что дренажи могут помочь в диагностике проблем с анастомозом, показав кровотечение или несостоятельность, а также позволяют эвакуировать серозно­геморрагический экссудат, что уменьшает риск абсцедирования. Другая школа скептично относится к преимуществам дренажей, указывая, что они могут раз­дражать брюшину, вызывая гиперпродукцию экссудата и предоставляют путь для микробов в брюшную полость. Кроме того, имеется потенциальный риск, что дренаж может физически повлиять на движения сальника и прилежащих органов и снизить способность организма отграничить любую возможную инфекцию, а также механически вызвать непроходимость.

Еще перед Первой мировой войной старая парадигма «когда спорно — дрени­руй» была подвергнута сомнению Yates, который заключил, что брюшная полость не может быть эффективно дренирована из-за спаек и быстрого заклеивания фи­брином дренажа [152]. Существуют работы, которые показали увеличение частоты несостоятельности анастомозов после размещений дренажа в область анастомоза [73], отсутствие преимуществ дренирования при анастомозах с прямой кишкой и анусом [118]. Также описана выраженная воспалительная реакция, вызванная дренажем в области анастомоза [110].

Проспективные исследования и метаанализы не пришли к заключению, что рутинная установка дренажей в колоректальной хирургии уменьшает осложнения или необходимость в повторных операциях [97, 153]. К сожалению, существует только небольшое количество исследований эффективности дренирования для анастомозов верхних отделов ЖКТ, так что доказательных рекомендаций для этой области недостаточно [129].

Несмотря на это, многие хирурги дренируют брюшную полость после анасто- мозирования, считая, что существует больший риск несостоятельности при ско­плениях жидкости в области анастомоза. В то же время дренажи редко помогают при несостоятельности анастомоза, так как наиболее часто такое осложнение раз­вивается на 4—6 сутки после операции, когда дренаж уже удален, а также создают «ложное чувство безопасности», так как при отграничении дренажа фибрином может отсутствовать поступление кишечного содержимого по дренажу при боль­шом его количестве в брюшной полости [64]. Дренажи остаются показанными после неотложной операции при перитоните и КН, когда анастомоз накладывают на воспаленную кишку [120].

ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ РУЧНОГО КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Существует множество вариантов формирования кишечного анастомоза, кото­рые зависят от традиций клиники, технического оснащения, предпочтений хирур­га и конкретной клинической ситуации.

Ключевым моментом в резекции кишки является определение ее жизнеспособ­ности и границ резекции. Кишку признают жизнеспособной при наличии следу­ющих условий [130]:

1)  ее поверхность блестящая,

2)  цвет кишки розовый, или слегка синеватый,

3)  стенка кишки упругая и эластичная,

4)  стенка кишки перистальтирует самостоятельно и сокращается при прикос­новении,

5)  имеется пульсация сосудов брыжейки.

Кишку признают нежизнеспособной если:

1)  серозная оболочка выгсыжает и не блестит,

2)  ее цвет серо-фиолетовыш, темныш красно-фиолетовый или серо-черныш,

3)  стенка кишки атоничная, как промокшая бумага,

4)  кишка не перистальтирует самостоятельно или при прикосновении

5)  сосуды брыгжейки не пульсируют или заполнены темными тромботическими массами.

В случае сомнений следует устранить причину странгуляции, обернуть кишку теплыми салфетками, смоченными физраствором, или погрузить ее в брюшную полость и повторно оценить ее состояние через 10 минут. Если восстанавливаются признаки жизнеспособности кишки, резекция не нужна, при сохранении сомни- тельныж признаков следует вышолнять резекцию [130].

В данном разделе мы опишем одну из техник резекции тонкой кишки с форми­рованием ручного межкишечного анастомоза [65]. В рану выводят участок тонкой кишки, подлежащий резекции, и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границу резекции в пределах здоровыж тканей, отступом в дистальном и прокси­мальном направлении на 20—40 см и 10—20 см соответственно. Если операцию выполняют по поводу доброкачественныж причин кишечной непроходимости (странгуляция с некрозом, сегментарный мезентериальный тромбоз и др.), за­хватывают зажимами брыгжейку по частям у стенки кишки, рассекают между за­жимами и перевязышают. Следует избегать повреждения сосудистой аркады. Если резекцию предпринимают по поводу злокачественной опухоли, то намеченный отрезок кишки удаляют с клиновидным иссечением брыгжейки (рис. 7.1). При этом сосуды необходимо пересекать у места отхождения от верхней брыгжеечной артерии, но с учетом разветвления коллатералей, чтобы не пересечь саму верхнюю брыгжеечную артерию и не нарушить питание оставшейся части кишки.

При подозрении на злокачественное новообразование удаляют регионарные лимфатические узлы. Если имеются метастазы в лимфатических узлах вокруг верхней брыгжеечной артерии или аорты, вышолнение радикальной операции со­мнительно. При необходимости возможно выполнение паллиативной операции — формируют обходной энтероэнтероанастомоз.

Методика резекции зависит от того, как будет восстановлена проходимость кишечника: анастомозом «бок в бок» или конец в конец. При ОКН как правило

Рис. 7.1. Резекция тонкой кишки. Рассечение брю- ^Рис. ⁷—²— Резекция тонкой кишки. Анастомоз шины брыжейки тонкой кишки по линии предполагае- «^{бок в бок}». О^{бработка к}уль^ти кишки (п^ервы^{й ва-} _мой р_е3екц_ии                                                                                          риант). Погружение перевязанной кишки в кисет­

ный шов

имеется значительное несоответствие в диаметре приводящей и отводящей петель тонкой кишки, что затрудняет ее адаптацию конец в конец, поэтому, как правило, предпочтение отдают анастомозу «бок в бок».

Если предполагают восстановить проходимость кишечника «бок в бок», то на ме­сто, где намерены пересечь кишку, накладывают раздавливающий зажим. Сняв его, кишку перевязывают крепкой лигатурой. Отступив 1—2 см от лигатуры, на оставший­ся конец кишки накладывают серозно-мышечный кисетный шов(рис. 7.2), а на уда­ляемый — зажим. Между зажимом и лигатурой, отступив от нее 0,6—0,8 см, пересека­ют петлю тонкой кишки. Культю погружают в кисетный шов. Аналогичным образом обрабатывают и другой конец кишки. Эти этапы операции могут быть выполнены с помощью аппарата УКЛ или стейплера ТЬС (Этикон). При этом кишку прошивают танталовыми скобками (рис. 7.3). Можно наложить ручной шов (рис. 7.4), поверх которого накладывают узловые серо-серозные швы (рис. 7.5).

а — наложение серозно-мышечных кисетных швов;

б — погружение швов, выполненных аппаратом УКЛ, в кисетный шов

культи кишки (второй вариант). Ушивание просвета культи кишки (второй вариант). Наложение узло- кишки скорняжным швом                                               вых серозно-мышечных швов

«^{бок в бок}». Н^ал°ж^ени^{е сероз}н°-^мыш^ечн°^го ш^ва «бок в бок». Наложение серозно-мышечного шва

Современная абдоминальная хирургия характеризуется использованием высо­ких технологий, к которым относится и применение сшивающих аппаратов. Ме­ханический шов позволяет достичь надежности сформированных анастомозов и существенно сократить время оперативного вмешательства [47, 71].

Преимуществами механического шва являются [47]:

•      сокращение времени операции;

•      снижение степени травматизации тканей вследствие минимального воздей­ствия на них руками, что проявляется менее выраженной воспалительной реакцией в области механического шва;

•      высокая надежность герметичности шва (анастомоза);

•      надежность гемостаза;

•      возможность формирования анастомозов и клиппирования сосудов в ана­томических областях, труднодоступных для формирования ручного шва (га- стрэктомия, низкая резекция прямой кишки);

•      простота формирования шва (аппараты для одной руки и одного движения);

•      повышение асептичности операции.

Формирование анастомозов с помощью сшивающих аппаратов не является аб­солютной гарантией того, что риск несостоятельности швов исключается. Необ­ходимо соблюдение общепринятых в хирургии принципов наложения швов: оцен­ка состояния тканей (наличие воспаления, рубцов); их кровоснабжение; степень натяжения тканей формируемых анастомозов; тщательный гемостаз; асептичное выполнение операции.

Противопоказаниями для формировния механического шва являются [47]:

•      инфильтрация сшиваемых тканей;

•      несоответствие толщины сшиваемых (клиппируемых) тканей размерам скобки.

При сомнении в целесообразности формирования анастомоза с помощью сши­вающего аппарата от него следует отказаться.

Зачастую при оперативном вмешательстве используют несколько типов сши­вающих аппаратов, что более предпочтительно. Вместе с тем немало хирургов применяют стейплеры лишь для основного этапа операции — формирования ап­паратного анастомоза.

1)   одноразовые стейплеры с картриджами (снизу вверх)

—       Proximate Access 55 mm., Ethicon Endo-Surgery, USA

— Proximate linear stapler, 60 mm, Ethicon Endo- Surgery, USA

—       Auto-Suture PI-55, USA

2)  линейный стейплер многоразового использования в разобранном виде с картриджем

—       Auto-Suture PI-55 Instrument, USA

—Echelon 60 Endopath stapler для лапароскопической хирургии желудка и кишечника

— ETS-Flex 45 mm стейплер для лапароскопической хирургии

— ETS-Compact-Flex 45 mm короткий линейный стей­плер для открытой хирургии на органах брюшной полости

1)   СБИ — циркулярный стейплер для нало­жения циркулярных анастомозов( размеры разные — 21,25,29, 33 мм), ЕІМсоп Еп^-Бші^егу

2)  ЕСБ-25 циркулярный стейплер для лапаро­скопической и открытой общей и бариатрической хирургии, ЕІМсоп Еп^-Бші^гу

«Этикон-эндохирургия»

кассеты

Сохранение кровотока в мелких сосу-
дах является причиной того, что иногда
по линии механического шва наблюдается
капиллярное кровотечение. В таких случа-
ях гемостаз достигается использованием
шовного материала (прошивание). Это бо-
лее предпочтительно, чем электрокоагуля-
ция, так как исключается развитие некроза!
в зоне скобок.

Надежная герметичность механического
шва позволяет исключить его перитонизацию.

Образуется эвертированный шов с выверну-
тым слизисто-подслизистым слоем.

Титановые скобки вызывают минималь-
ную тканевую реакцию, не являются маг-
нитными, что позволяет выполнять МРТ,
и рентгеноконтрастными.

а)  в coбpанoм виде;

б) в pазoбpанoм виде

а)  многоразовый;

б)  одноразовый, Endo Stitch, USA

а)  образование межкишечного соустья с по­мощью линейного стейплера ЕТБ СотрасШех 45тт, ЕШсоп ЕМо-Бш^егу в двух противопо­ложных направлениях;

б)  закрытие раны кишки с помощью стей­плера Ргохта!е Ыпеаг Б1ар1ег, 60 тт, ЕШсоп ЕМо-Бш^егу;

в)  межкишечный стейплерный анастомоз наложен и укреплен шелковыми 3.0 швами

Техника формирования циркулярного анастомоза конец в конец

Общий вид циркулярного стейплера представлен на рисунке 7.17.

Принцип работы циркулярного стейплера состоит в том, что сшиваемые орга­ны сжимаются между съемной головкой и отсеком для скобок. Нажатием рабочей рукоятки выталкивается нож, прорезывающий отверстие в тканях. Одновременно с ножом выталкиваются и скобки, которые проходят через сшиваемые ткани и, упираясь в пазы на съемной головке, В-образно изгибаются. Формируется двух­рядный шов с расположением скобок в шахматном порядке [47].

а)  введение стейплера в тонкую кишку

б)  выведение наконечника через стенку кишки

в) энвил укреплен в стенке желудка с помошью линейного (или кисетного) шва

г) обе части стейплера соединены, анастомоз наложен, проверка наличия двух участков ткани соединяемых органов на циркулярном стейплере

д) ушивание кишки после извлечения циркулярного стейплера с помошью линейного стейплера Endo-GIA 45, Ethicon Endo-Surgery, USA

Стилет погружают в отсек для скобок
вращением ручки регулировки зазора по
часовой стрелке до отказа. При использо-

вании кисетных швов стейплер может быть введен в просвет сшиваемых органов без
отделения головки, в сомкнутом состоянии.

Съемную головку вводят в просвет одного из сшиваемых органов и надежно
закрепляют ее кисетным швом поверх выемки для завязывания кисетного шва.
Остальную часть инструмента без съемной головки с погруженным в отсек для
скобок стилетом вводят в другой анастомозируемый орган через дополнитель-

ный разрез в его боковой стенке или, в
прямую кишку, через анальное отвер-
стие. Конец этого органа закрывают ки-
сетным или механическим швом.

Вращением ручки регулировки зазора
против часовой стрелки обнажают стилет
и перфорируют им стенку органа до по-
явления на стилете оранжевой маркиро-
вочной полоски.

Соединяют штифт съемной головки со
стилетом до полной остановки, которая
сопровождается звуком щелчка запираю-
щей пружины, расположенной на съем-
ной головке (рис. 7.23).

Завершение формирования механического шва сопровождается звуковой инди­кацией — слышен характерный звук щелчка.

После формирования анастомоза следует отпустить рабочую рукоятку до воз­вращения ее в исходное состояние, поставить предохранитель.

Инструмент открывают вращением ручки регулировки зазора против часовой стрелки, что освобождает ткани сжатые между рабочими частями инструмента и составляющие стенки соустья.

Извлекают инструмент из просвета анастомозированных органов путем осто­рожного вращения его не более чем на 90 градусов в обе стороны.

Обязательно необходимо осмотреть сегменты тканей, оставшихся в зазоре между рабочими частями аппарата. Иссеченные ткани должны иметь кольцевид­ную форму, в противном случае герметичность шва сомнительна (рис. 7.22 г). Не­обходим наружный осмотр области анастомоза с подкреплением в сомнительной зоне механического шва ручным.

Закрывают дефект в стенке органа, через который вводился аппарат, с помо­щью линейного стейплера или ручным швом.

Герметичность соустья (пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного, же­лудочно-кишечного, ректоколоанастомоза) проверяют путем пневмопрессии.

Для профилактики несостоятельности стейплерных анастомозов и с гемоста- тической целью используют специальные вставки-прокладки в бранши как ли­нейных, так и циркулярных стейплеров ( Seamguard, W.L. Gore & Associates, Inc., USA и Peri-Strips Dry, Synovis Surgical Innovations, USA), показанные на рис. 7.26

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Соблюдение принципов безопасного технического выполнения анастомоза яв­ляется одной из важнейших задач для абдоминального хирурга. Безопасный ана­стомоз должен быть состоятельным, не кровить, не вызывать стриктуры просвета, не создавать риска внутренней грыжи.

При выполнении анастомоза следует минимизировать влияние неблагопри­ятных факторов, зависимых от состояния пациента (местное бактериальное загрязнение, воспаление, состояние шока и гипоперфузии, сахарный диа­бет, хроническая стероидная зависимость, плохой нутритивный статус, нали­чие злокачественного новообразования) и зависимых от хирурга (технические аспекты выполнения анастомоза) использование протектора тканей операци­онной раны.

В настоящее время отсутствует достоверная разница в степени безопасности ручных и аппаратных анастомозов, одно- и двухрядных анастомозов, анастомозов, наложенных с помощью узловых или непрерывных швов.

Хирург должен владеть несколькими техниками выполнения кишечного ана­стомоза и применять при резекции кишки по поводу ОКН ту технику, которой он владеет наилучшим образом.

При анастомозах с повышенным риском несостоятельности возможно приме­нение различных техник укрепления анастомоза — использование фибринового клея или материалов для усиления линии аппаратного шва.

1.  Алиев С.А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости обо­дочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. — 2002. — № 8. — С. 44-50.

2.   Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестн. хирургии. — 1998. — № 6. — С. 34-39.

3.  Ангеловський І.М. Сучасні підходи до лікування обтураційної товсто кишкової непрохідності // Автореф. дис…. канд.мед.наук. — Запоріжжя, 2006. — 20 с.

4.  Антонов О.Н. Фибриновый клей в профилактике несостоятельности анастомозов «высокого ри­ска» в плановой торакоабдоминальной хирургии // Дис. … канд. мед. наук : 14.00.27. — Москва, 2006. — 112 с.

5.  Батвинков Н.И., Спас В.В., Кояло И.К. и др. Гнойно-септические осложнения после восстанови­тельных операций на толстой кишке // Новости хирургии. — 1998. — Т. 9, № 2. — С. 13-14.

7. Беляев A.M., Суров Д.А., Семенцов К.В. Одноэтапные операции при левосторонней толстокишеч­ной непроходимости // Вестник хирургии. — 2010. — № 169, № 4. — С. 36—38.

8. Березницький Я.С., Гапонов А.В., Турчин В.М. Обгрунтування виконання первинно-відновних опе­ративних втручань при обструктивній непрохідності ободової кишки // Українськ. Журнал Хірургії. — 2009. — № 5. — С.11-13.

9.  Бобров О.Е., Мендель H.A. Стратегия «прерванной» операции в неотложной абдоминальной хи­рургии // Вісник Української медичної стоматологічної академії. — 2007. — Том 7, Випуск 1-2 (17­18). — С. 102-105.

10.  Бойко В.В., Криворучко И.А., Брусницына М.П. и др. Особенности современной хирургической доктрины при лечении больных с острой непроходимостью кишечника // Харківська хірургічна шко­ла. — 2004. — № 1-2. — С.6-8.

11. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Яковец Ю.И. и др. Первично-восстановительная тактика хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного полной кишечной непроходимостью // Українськ. Журнал Хірургії. — 2009. — № 1. — С. 16-18.

12. Бондарь В.Г., Попович А.Ю., Поливанов А.К., Никулин И.В. Рефлюкс-эзофагит и рубцовый стеноз муфто­образного пищеводно-тонкокишечного анастомоза после выполнения гастрэктомии по поводу рака желудка // Клін. хірургія. — 1998. — № 1. — С. 30-31.

13.  Буянов В.М., Егиев В.Н., Егоров В.И. и др. Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии // Хірургія. — 2000. — № 4. — С. 13-18.

14.  Велигоцкий H.H., Трушин А.С., Сероштанов А.И. и др. Особенности клиники, диагностики и лечения левосторонней непроходимости толстой кишки // Харківська хірургічна школа. — 2004. — № 1-2. — С. 69-71.

15.  Винник Ю.А., Яковцов Е.П., Отчиченко В.В. Хирургические аспекты лечения обтурационной непроходимости толстой кишки // Проблеми медичної науки та освіти. — 2004. — № 4. — С. 58-61.

16.  Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения // Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27/ Самарск. мед. ин-т. — Самара, 1991. — 31 с.

17.  Власов А.А., Важенин А.В., Плотников В.В. и др. Формирование колоректального анастомоза компрессионным аппаратом в эксперименте и клинике // Хирургия. — 2009. — № 12. — С. 29-33.

18. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. и др. Комплексная оценка заживления кишечных анасто­мозов в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. — 1989. — № 2. — С. 47-51.

19. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки // Хирургия. — 1992. — № 4. — С. 31-37.

20.  Гавриков О.Є. Субтотальна і тотальна колектомія при непрохідності лівої половини ободової кишки пухлинної етіології // Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Харків, 2004. — 20 с.

21.   Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение // Вестн. хирургии. — 1995. — № 2. — С. 110-111.

22.  Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П., и др. Проблема надежности кишечного шва при пе­ритоните и кишечной непроходимости // Трудный пациент. — 2005. — № 4. — С. 12-15.

23. Горфинкель И.В., Чирков Ю.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте // Хирур­гия. — 1991. — № 3. — С. 72-75.

24.  Гринцов А.Г., Буценко В.Н., Куницкий Ю.Л. и др. Преимущества механического шва в хирургии ободочной кишки // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11-12. — С. 15-16.

25.  Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Баранов А.О. Кишечные анастомозы. Физико-ме­ханические аспекты. — М.: Видар-М, 2002. — 190 с.

26.  Ермолов А.С. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной не­проходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. — 2004. — № 2. — С. 11-14.

27. Есипов В.К., Каган И.И., Коновалов Д.Ю. и др. Морфологический анализ заживления кишечных ран и межкишечных анастомозов при применении микрохирургической техники в эксперименте // Морфоло­гия. — 2008. — Том 134. — № 5. — С. 26-28.

28. Жданов С.М. Комплексне лікування гострої тонкокишкової непрохідності з використанням ранньої ентеральної терапії (клініко-експериментальне дослідження). — Автореф. дис. … канд. мед.наук. — Київ,

2008.    — 20 с.

29.    Зайцев Е.Ю. Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформирован­ные устройствами из никелида титана при неотложной резекции кишки // Дис. … д-ра. мед. наук :14.00.27. — Тюмень, 2009. — 245 с.

31.   Земcкoe B.C., Бoбpoe O.E. Острые послеоперационные нарушения эвакуации из желудка // Клин. хирургия. — 1989. — № 8. — С. 73—75.

32.   Зишньшин P.B., Гюнmеp B.9., Гибеpm БЖ. и др. Первый опыт формирования анастомозов в брюшной полости имплантантами с «памятью» формы // Хирургия. — 1995. — № 4. — С.60—63.

33.  Kanrnun H.H., BamëmKo P.A.. Новый этап в развитии механического компрессионного кишеч­ного шва // В кн: Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы коференции. Ростов-на-Дону 2001. — С. 234—235.

34.  Kaншин H.H., Boленкo A.B., Boленкo P.A.. Компрессионные анастомозы и формирование их ап­паратами АСК в эксперименте и клинике // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 79—81.

35.  Kенеpyкoe А.И., Чеpнoe И.А., Aлиеe Ф.Ш. и др. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. — 2003. — № 9. — С. б8—74.

36.  Елименko B.H., ^ywêa B.A., Жлименko A.B. Применение дуоденопластики и селективной прок­симальной ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. — 1998. — № 5. — С. 3—4.

37.  Koзaнь I.B., Бoйненкo O.З., Koзaнь Я.І. Застосування інтраопераційного лаважу при хірургічному лікуванні обтураційної непрохідності товстої кишки // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11—12. — С. 31.

38.  Konoeaëoe Д. Ю. Микрохирургическая техника при операциях на ободочной кишке и в илеоце­кальной области // Хирургия. — 2007. — № 5. — С. 46—50.

39.   Konoeaëoe Д.Ю. Морфометрическая характеристика стенки ободочной кишки как анатоми­ческая основа микрохирургических межкишечных анастомозов // Морфология. — 2007. — Т. 131, № 1. — С. 58—62.

40.  Kopеnaнoe B.È., Myмлaдзе Р.Б., Mapêoe И.Н., Bacильеe И.Т. Кишечный шов. — М.: РМАПО, 1995. — 74 с.

41.  Kyлaчек Ф.Г., Koeaльчyк Н.Г., Kapëimyê O.A. Попередження неспроможності швів кукси дванад­цятипалої кишки при резекції шлунка // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11—12. — С. 36—37.

42.   Kyлuкoecкuй B.Ф., Pyбaнченкo A.C., Белoycoe Н.И. Профилактика гнойно-воспалительных ос­ложнений в колоректальной хирургии // Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы коферен­ции. — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 40—41.

43.  Ëaepик A.C., Пycmoeum A.A. Современные принципы соединения полых органов пищеваритель­ного канала // Клінічна хірургія. — 2005. — № 11—12. — С. 83—84.

44.   Muлюкoe B.E., Carnn M.P, Eфuменкo H.A.. Морфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов // Хирургия. — 2004. — № 1. — С. 38—42.

45.  Muмuнoшeuлu O.È., Яpoщaк C.B., 0anoeaëoe И.Н. Использование аппаратного шва при опера­циях на прямой кишке // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11—12. — С. 41—42.

46.   Mrn,mKo B.B., Пycmoeoйm П.І. BmmKo B.B. Гостра товстокишкова непрохідність — діагностика, тактика, вибір способу та об’єму хірургічного втручання // Українськ. журнал хірургії. — 2009. — № 1. — С. 97—100.

47.   Ocкpеmкoe B.È. Механический шов в абдоминальной хирургии. — Барнаул: Изд-во Алт. ун-та, 2001. — 80 с.

48. Пoдnpяmoe C.6., ГинKa CT, Пoдnpяmoe C.C. ma інші Загоєння товсто-товстокишкових анастомозів, сформованих шляхом електрозварювання. // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11—12. — С. 49.

49.   Пoмелoe B.C., Бyлгaкoe Г.А.. ëû^uko A.O. Пути снижения послеоперационной летальности и частоты гнойных осложнений при опухолях толстой кишки // Хирургия. — 1990. — № 3. — С. 98—101.

50.   Пpoкonьеe E.C. Сравнительная характеристика некоторых способов кишечного шва (экспери­ментально—клиническое исследование) // Дис. … канд. мед. наук: 14.00.27. — Нижний Новгород. —

2005.      — 101 с.

51.  Пopac Г.Г., Зoлomyxuн C.9., Eфuмoчкuн O.E. Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки // Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, 10—12 жовтня 2001. К., 2001. — С.127.

52.   Ретн B.H., Kocmû^e Ë.M., Гyдкoe O.C. Опыт применения однорядного непрерывного шва в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии. — 2009. — Т. 168, № 1. — С. 89—91.

53.  Caeuцкaя Ü.M., Фypмaнoe ЮЛ., Гелена O.A. Особенности регенерации ткани при использовании высокотемпературных методов их соединения // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11—12. — С. 53—54.

54.   Cueaa M..З., Paмaзaнoe M.P. Способ определения жизнеспособности стенки кишки в зоне фор­мирования анастомоза // Клин. хир. — 1991. — № 2. — С. 67.

56.   Соломко А.В., Радзіховський А.П., Знаєвський М.І. Шовно-клейові способи формування кишко­вих анастомозів // Збірник науков. праць співробітників НМАПО ім. П.Л.Шупика. — Київ, 2010. — Вип. 19, Кн. 3. — С. 910-915.

57.   Спирев В.В. Разработка и применение компрессионных тонко-толстокишечных анастомозов в хирургии ободочной кишки (экспериментально-клиническое исследование) // Дис. … д-ра мед. наук : 14.00.27. — Тюмень, 2009. — 219 с.

58.  Султанов Г.А., Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном не­проходимостью // Хирургия. — 1998. — № 2. — С. 17-20.

59.  Сысоев С.В. Усовершенствованный однорядный шов в хирургии тонкой и толстой кишки (экс­периментально-клиническое исследование) // Дис. канд. мед.: 14.00.27. — Уфа, 2009. — 95 с.

60.   Тихонов И.А., Басуров Д.В. Способы формирования межкишечных анастомозов в колоректаль­ной хирургии // Хирургия. — 2002. — № 12. — С. 64-67.

61.   Тодуров И.М., Белянский Л.С., Пустовит А.А., Косюхно С.В. Выбор способа завершения опера­ции при острой непроходимости кишечника в условиях перитонита // Клінічна хірургія. — 2007. — № 11-12. — С. 60-61.

62.  Царик С.Л. Отсроченный компрессионный анастомоз при неотложной резекции толстой кишки // Дис. … канд. мед. наук : 14.00.27. — Омск, 2003. — 134 с.

63.  Черноусов А.Ф, Хоробрых Т.В., Антонов О.Н. Профилактика недостаточности анастомозов желудоч­но-кишечного тракта // Хирургия. — 2005. — № 12. — С. 25-29.

64.   Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии М.: «ГЭОТАР — МЕД», 2003. — 271 с.

65.  Шалимов А.А., Радзиховский А.П. Атлас операций на органах пищеварения. Том 1: Операции на пищеводе, желудке и кишечнике. — К.: Наукова думка, 2003. — 339 с.

66.  Шальков Ю.Л., Котыло А.Н. Толстокишечные анастомозы: оценка факторов несосотоятельности // Харківська хірургічна школа. — 2004. — № 3(12). — С. 14-17.

67.  Шеянов С.Д. Однорядный прецизионный шов при повреждениях ободочной кишки // Вестн. хирургии. — 1996. — № 4. — С. 118.

68.  Шулейко А.Ч., Цариков Л.В., Дратутько М.А., Вижинис Ю.И. Обширные резекции кишечника при запущенной непроходимомти и перитоните // Новости хирургии. — 1998. — Т. 9, № 2. — С. 13-14.

69.  Шуркалин Б.К., Горский В.А., Агапов М.А. и др. Обоснование использования фибрин-коллагеновой субстанции с внесенными антибактериальными препаратами для повышения надежности кишечного шва // Хирург. — 2011. — № 3. — С. 23-26.

70.  Alves A., Panis Y., Trancart D., et al. Factors associated with clinically significant anastomotic leakage after large bowel resection: multivariate analysis of 707 patients // World J. Surg. — 2002. — Vol. 26, N.4. — P. 499-502.

71.  Atlas of surgical stapling / Ed. by W.Feil. Heidelberg: Barth, 2000. — 294 p.

72.   Bax T.W., McNevin M.S. The value of diverting loop ileostomy of the high-risk colon and rectal anastomosis // Amer. J. Surg. — 2007. — Vol. 193. — P. 585-587.

73.  Berliner S.D., Burson L.C., Lear P.E. Use and abuse of intraperitoneal drains in colon surgery // Arch. Surg. — 1964. — Vol. 89. — P. 686-689.

74.  Beunis A., Pauli S., Van Cleemput M. Anastomotic leakage of a colorectal anastomosis treated by transanal endoscopic microsurgery //Acta Chir. Belg. — 2008. — Vol. 108, N.4. — P. 474-476.

75.  Bonanomi G., Prince J.M., McSteen F., et al. Sealing effect of fi brin glue on the healing of gastrointestinal anastomoses: implications for the endoscopic treatment of leaks // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1620-1624.

76.  Burch J.M., Franciose R.J., Moore E.E. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial // Ann Surg. — 2000. — Vol. 231, N.6. — Р.832-837.

77.   Campos A.C., Meguid M.M. A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 117-130.

78.   Cheragwandi A., Nieuwenhuis D.H., Gagner M., Consten E.C. An update of available innovative staple line reinforcement materials in colorectal surgery // Surg. Technol. Int. — 2008. — Vol. 17. — P. 131-137.

79.  Cho M, Pinto D, Carrodeguas L., et al. Frequency and management of internal hernias after laparoscopic antecolic antegastric Roux-en-Y gastric bypass without division of the small bowel mesentery or closure of mesenteric defects: review of 1400 consecutive cases // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2006. — Vol. 2, N.2. — P. 87-91.

80.  Choy P.Y., Bissett I.P, Docherty J.G., et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2007. — N.3. — CD004320.

82. De Hingh I.H., de Man B.M., Lomme R.M. Colonic anastomotic strength and matrix metalloproteinase activity in an experimental model of bacterial peritonitis // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 981-988.

83.  Deen K.J., Vadoff R.D., Goldberg S.M. et al. Surdgical management of left colon obstruction: the University of Minnesota experience //J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 54, N6. — P. 573-576.

84. Dellinger E.P., Gross P.A., Barrett T.L., et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 1994. — Vol. 15. — P. 182-188.

85. Downey D.M., Ali S., Goldblatt M.I., et al. Gastrointestinal staple line reinforcement //Surg. Technol. Int. — 2007. — Vol. 16. — P. 55-60.

86.  Enker W.E., Merchant N., Cohen A.M. Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 544-552.

87.  Fielding L.P., Stewart-Brown S., Blesovsky L., Kearney G. Anastomotic integrity after operations for large-bowel cancer: a multicentre study // Br. Med. J. — 1980. — Vol. 281. — P. 411-414.

88.   Garza E., Kuhn J., Arnold D., et al. Internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 188, N.6. — P. 796-800.

89. Giuratrabocchetta S., Rinaldi M., Cuccia F., et al. Protection of intestinal anastomosis with biological glues: an experimental randomized controlled trial // Source Tech Coloproct. — 2011. — Vol. 2, N.1. — P. 145-151.

90.  Golub A, Golub R.W., Cantu A, Stein O.H. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses // J. Am. Coll. Surg. — 1997. — Vol. 184. — P. 364-372.

91.  Goto T., Kawasaki K., Fujino Y., et al. Evaluation of the mechanical strength and patency of functional end-to-end anastomoses // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21, N.9. — P. 1508-1511.

92.   Guenaga KF, Lustosa SA, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — N.1. — CD004647.

93.  Gullino D., Giordano O. The single-staig surdgery of colorectal neoplastic occlusion. The experiens of 133 cases // Minerva Chir. — 1999. — Vol. 54, N1-2. — P. 37-47.

94. Hesp F, Hendriks T., Lubbers E.J., deBoer H.H. Wound healing in the intestinal wall: a comparison between experimental ileal and colonic anastomoses // Dis. Colon Rectum. — 1984. — Vol. 27, N.2. — P. 99-104.

95.  Irvin T.T., Goligher J.C. Aetiology of disruption of intestinal anastomoses // Br. J. Surg. — 1973. — Vol. 60. — P. 461-464.

96. Iselin U., Steiner A. End-to-end anastomosis of the jejunum by use of a biofragmentable anastomosis ring in a calf // JAMA. — 1993. — Vol. 202, N.7. — P. 1123-1125.

97.Jesus E.C., Karliczek A., Matos D, et al. Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — N.4. — CD002100.

98.   Jiborn H., Ahonen J., Zederfeldt B. Healing of experimental colonic anastomoses: III. Collagen metabolism in the colon after left colon resection // Am. J. Surg. — 1980. — Vol. 139. — P. 398-405.

99. Kanellos I., Mantzoros I., Goulimaris I., et al. Effects of the use of fibrin glue around the colonic anastomosis of the rat // Tech. Coloproctol. — 2003. — Vol. 7. — P. 82-84.

100.  Karanjia N.D., Corder A.P, Bearn P., Heald R.J. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — Vol. 1224-1226.

101. Khoury G.A., Waxman B.P. Large bowel anastomosis: I. The healing process and sutured anastomoses: a review // Br. J. Surg. — 1983. — Vol. 70, N.2. — P. 61-63.

102. Koruda M.J., Rolandelli R.H. Experimental studies on the healing of colonic anastomoses // J. Surg. Res. — 1990. — Vol. 48. — P. 504-515.

103.  Kristiansen V.B., Sommer P., Frederiksen H.J., Kjaergaard J. Trelagete anastomoses effer resektion afkolorektal cancer. En prospektiv undersogelse of 1915 anastomoser // Ugeskr. Laeger. — 1992. — Bd. 154, N39. — S. 2676-2678.

104. Lee J.C., Peitzman A.B. Damage-control laparotomy // Curr. Opin. Crit. Care. — 2006. — Vol. 12. — P. 346-350.

105. Liu C.D., Glantz G.J, Livingston E.H. Fibrin glue as a sealant for high-risk anastomosis in surgery for morbid obesity // Obesity Surg. — 2003. — Vol. 13. — P. 45-48.

106.  Lovegrove R.E., Constantinides V.A., Heriot A.G., et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients // Ann. Surg. —

2006.        — Vol. 244. — P. 18-26.

107.  Lustosa S.A., Matos D., Atallah A.N., Castro A.A. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2001. — CD003144.

108.  MacRae H.M., McLeod R.S. Handsewn vs stapled anastomoses in colon and rectal surgery: a meta­analysis // Dis. Colon Rectum. — 1998. — Vol. 41. — P. 180-189.

110.  Manz C.W., LaTendresse C, Sako Y. The detrimental effects of drains on colonic anastomoses: an experimental study // Dis. Colon Rectum. — 1970. — Vol. 13. — P. 17—25.

111.  Martel G., Boushey R.P. Stapled Small Bowel Anastomoses // Operative Techniques in General Surgery. — 2007. — Vol. 9, N.1. — P. 13-18.

112. Martens M.F., Hendriks T. Postoperative changes in collagen synthesis in intestinal anastomoses of the rat: differences between small and large bowel // Gut. — 1991. — Vol. 32. — P. 1482-1487.

113.  Martines M.E., Vazques P.A., Larrocha G.M. et al. The impact of low-residue enteral feeding on the healing of colonic anastomoses // Hepatogastroenterology. — 1993. — Vol. 40, N.5. — P. 481-484.

114. Matthiessen P., Hallbook O., Andersson M. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum // Colorectal. Dis. — 2004. — Vol. 6. — P. 462-469.

115.   Matthiessen P., Hallbook O., Rutegard J. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial // Ann Surg. —

2007.         — Vol. 246, N.2. — P. 207-214.

116.  McKinley A. J., Krukowski Z. H. Intestinal anastomoses // Surgery (Oxford). — 2006. — Vol. 24, N.7. — P. 224-228.

117.  Meijer W.S., Vermeulen J., Gosselink. Primary resection and side-to-end anastomosis next to an end- colostomy in the management of acute malignant obstruction of the left bowel: an alternative in selected patients // Tech Coloproctol. — 2009. — Vol. 13, N.2. — P. 123-126.

118.  Merad F., Hay J.M., Fingerhut A. Is prophylactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial. French Association for Surgical Research // Surgery. — 1999. — Vol. 125. — P. 529-535.

119.  Merad F., Yahchouchi E., Hay J.M., et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis: a multicenter study controlled by randomization. French Associations for Surgical Research // Arch. Surg. — 1998. — Vol. 133. — P. 309-314.

120. Mortensen N.J., Ashraf S. 29. Intestinal Anastomosis // ACS Surgery: Principles & Practice, 2008. — 10.2310/7800.S05C29. — 14 p.

121.   Munday C., McGinn F.P. A comparison of polyglycolic acid and catgut sutures in rat colonic anastomoses // Br. J. Surg. — 1976. — Vol. 63. — P. 870-872.

122.  Nakada I., Kawasaki S., Sonoda Y., et al. Abdominal stapled side-to-end anastomosis (Baker type) in low and high anterior resection: experiences and results in 69 consecutive patients at a regional general hospital in Japan // Colorectal Dis. — 2004. — Vol. 6, N.3. — P. 165-170.

123. Nandakumar G., Stein S.L., Michelassi F. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2009. — Vol. 6, N.12. — P. 709-716.

124. Nordentof T., R0mer J., Sorensen M. Sealing of gastrointestinal anastomoses with a fibrin glue-coated collagen patch: a safety study // J. Invest. Surg. — 2007. — Vol. 20, N.6. — P. 363-369.

125.  Nursal T.Z, Anarat R., Bircan S., et al. The effect of tissue adhesive, octyl-cyanoacrylate, on the healing of experimental high-risk and normal colonic anastomoses // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187, N.1. — P. 28-32.

126.   Olsen G.B., Letwin E., Williams H.T. Clinical experience with the use of a single-layer intestinal anastomosis // Can. J. Surg. — 1968. — Vol. 11. — P. 97-100.

127.  Pakkastie T.E., Luukkonen P.E., Jarvinen H.J. Anastomotic leakage after anterior resection of the rectum // Eur. J. Surg. — 1994. — Vol. 160. — P. 293-297.

128. Park W.M., Gloviczki P., Cherry K.J., et al. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival // J. Vasc. Surg. — 2002. — Vol. 35. — P. 445-452.

129. Petrowsky H., Demartines N., Rousson V., Clavien P.-A. Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery. A systematic review and meta-analysis // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 1074-1085.

130.  Primary Surgery: Volume 1: Non-Trauma / Ed.by M. King. — Oxford: Oxford University Press, 1990. — 656 p.

131. Rygl M., Novotna J., Herget J., et al. Parameters of healing in approximative intestinal anastomosis // Eur. J. Pediatr. Surg. — 2009. — Vol. 19, N.1. — P. 25-29.

132.  Sacks G.S, Kudsk K..A. Nutritional support in the critically ill // Current Surgical Therapy / Ed. by Cameron J.L. — Philadelphia: Elsevier Mosby, 2004.

133. Sanchez-Medina R., Suarez-Moreno R., Aguilar-Soto O. et al. Manual mechanical anastomosis colorectal surgery // Cir. Cir. — 2003. — Vol. 71, N.1. — P. 39-44.

135.  Sarin S., Lightwood R.G. Continuous single-layer gastrointestinal anastomosis: a prospective audit // Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 493-495.

136.  Schafer K, Loeweneck H., Stanka H. et al. Mikrozirkula-tionsstorungen bei Colonanastomosen und ihre Bedeutung fur die Pathogenese der Nahtinsuffizienz // Langenbecks Arch. Chir. — 1990. — Bd.375,

H.              1. — S.24-32.

137.  Schrock T.R., Deveney C.W., Dunphy J.E. Factors contributing to leakage of colonic anastomoses // Ann. Surg. — 1973. — Vol. 177, N.5. — P. 513-518.

138. Sciumu C, Geraci G, Pisello F., et al. Mechanical versus manual anastomoses in colorectal surgery. Personal experience // G. Chir. — 2008. — Vol. 29, N.11-12. — P. 505-510.

139. Scott-Conner C.E. Surgical Stapling: Principles and Precautions // Chassin’s Operative Strategy in General Surgery: an Expositive Atlas. — New York: Springer, 2002. — P. 38-43.

140. Shandall A., Lowndes R., Young H.L. Colonic anastomotic healing and oxygen tension // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 606-609.

141.  Sheridan C.B., Zyromski N., Mattar S. How to always do a safe anastomosis // Contemporary Surgery. — 2008. — Vol. 64, N.2. — P. 68-74.

142. Shikata S., Yamagishi H., Taji Y, et al. Single-versus two-layer intestinal anastomosis: a meta-analysis of randomized control trials // BMC Surgery. — 2006. — Vol. 6:2.

143.  Silecchia G., Boru C.E, Mouiel J., et al. Clinical evaluation of fibrin glue in the prevention of anastomotic leak and internal hernia after laparoscopic gastric bypass: preliminary results of a prospective, randomized multicenter trial // Obesity Surg. — 2006. — Vol. 16. — P. 125-131.

144.  Simper S.C., Erzinger J.M., Smith S.C. Comparison of laparoscopic linear staplers in clinical practice // Surg. Obes. Rel. Dis. — 2007. — Vol. 3, N.4. — P. 446-450.

145.  Syk I., Agren M.S., Adawi D., Jeppsson B. Inhibition of matrix metalloproteinases enhances breaking strength of colonic anastomoses in an experimental model // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 228-234.

146.   Tagart R.E. Colorectal anastomosis: factors influencing success // J. R. Soc. Med. — 1981. — Vol. 74. — P. 111-118.

147.  Telem D.A., Chin E.H., Nguyen S.Q., Divino C.M. Risk factors for anastomotic leak following colorectal surgery: a case-control study // Arch. Surg. — 2010. — Vol. 145, N.4. — P. 371-376.

148.  Testini M., Scacco S., Loiotila L. et al. Comparison of oxidative phosphorylation in the anastomosis of the small and large bowel. An experimental study in the rabbit // Europ. Surg. Res. — 1998. — Vol. 30, N.1. — P. 1-7.

149.   Urschel J.D., Blewett C.J., Bennett W.F., et al. Handsewn or stapled esophagogastric anastomoses after esophagectomy for cancer: meta-analysis of randomized controlled trials // Dis. Esophagus. — 2001. — Vol. 14. — P. 212-217.

150.  Waniger J., Kauffmann G.W., Shah I.A., Farthmann E.H. Influence of the distance between interrupted sutures and the tension of suture on the healing of experimental colonic anastomoses // Amer. J. Surg. — 1992. — Vol. 163, N.3. — P. 319-323.

151.  Wise L., McAlister W., Stein T. Studies on the healing of anastomoses of small and large intestines // Surg. Gynecol. Obstet. — 1975. — Vol. 141, N.2. — P. 190-194.

152. Yates J.L. An experimental study of the local effects of peritoneal drainage // Surg. Gynecol. Obstet. — 1905. — Vol. 1. — P. 473.

153.  Yeh C.Y., Changchein C.R., Wang J.Y., et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective review of 978 patients // Ann. Surg. —

2005.  — Vol. 241. — P. 9-13.

154.  Yo L.S, Consten E.C., Quarles van Ufford H.M., et al. Buttressing of the staple line in gastrointestinal anastomoses: overview of the new technology designed to reduce perioperative complications // Dig. Surg. —

2006.  — Vol. 23, N.5-6. — P. 283-291.